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用「忙中有错」解释疏失,对医疗人员一点都不公平

发布时间:2020-07-24  编辑:



看到台大医院加护病房洗肾室发生「接错线」的疏失,若加上新发生成大的事件,今年已发生中国医大、台大、成大三家医学中心的洗肾室出问题了。台大的初步报告,归因于护理师「忙中出错」,将全面加装防呆设计、无法互接,且强化指示牌说明,避免再发生错误。中国医大、成大的说明,亦大同小异。这些四平八稳的说明,全未提及医院管理应检讨的基本政策、行政疏失责任及处分,实在令人难以信服。

医、护是医疗照顾的核心。让医疗人员安心、全心关注照顾病人,是医院管理的最优先考量。奈何,医院在绩效挂帅下,偏离医疗主轴,早已不是新闻。台湾护理的长期被漠视和护理环境的恶化,早已是不争的事实。这可以从护理长期缺人,具护理执照的护士/护理师却仅约一半的人就职和平均服务年限仅七、八年来看,就已一清二楚了。

这二项记录,在世界排名上,相信稳坐后段班,台大医院,只不过是树大招风而已。

多年来,在传统医疗模式运作下,医、护的工作量虽然增加,因未偏离临床主轴,医、护人员仍得以努力克尽职守而无怨言(如,SARS、八仙尘爆和突发的公安事件等)。因此,我对「忙中有错」的说词,将责任往护理人员轻轻一推,实在有不吐不快之感。忙中有错,是人性,可以理解。但,「忙」究竟在「忙」些什幺,就值得探讨了。

所以,是什幺造成「忙中有错」的?

在临床上,「忙中有错」最常出现的一般性原因,有二个:

    超出身心负荷,导致专注力下降与经验和熟练度相关

我想就此二点提出个人的观察和看法,供大家参考。

近十年来,非关临床的工作,在所谓提高医疗品质的口号下,不断外加,使医疗环境急速恶化。这些外加的工作,主要来自二方面。一方面,来自医院评鉴;另一方面,来自医院内部。这些外加的干扰,从未被正视,也从未被严肃检讨过。

强制性的医策会三年一次医院评鉴,每年数次的卫生局督导,理论上,医院的医疗疏失,早应降低。只是,看到的事实却是:医策会愈开愈大而几近营利财团法人,医院也愈开愈大且成为连锁大型医院,而被评为医学中心的大型医院,却事故连连。为什幺评鉴愈多、愈严,督导愈多、愈密,呈现的却是事故每况愈下?

我无意贬低医院评鉴、督导的价值,但从结果来看,现行政策的背离目标,显然已相当清楚。究竟是评鉴内容和方式脱离现实?或严重干扰扭曲了正常医疗进行?或二者皆有?难道医策会和卫福部不应该严肃面对和检讨?

用「忙中有错」解释疏失,对医疗人员一点都不公平 Photo Credit: Reuters/达志影像医院评鉴是提升品质,还是造成医务人员劳动的元兇?

撇开医院评鉴内容的包山包海和不断加多要求是否适切不谈,光是不断增加旳繁杂纸上作业和漫长的準备期(一般医学中心可能至少要花六个月),加上医院绩效挂帅下,不愿负担成本(例如不给予该有的加班费而推给所谓的责任制),其实际结果,就只有医疗人员过劳和直接用在正常病人照顾的时数不断变相被压缩。

换句话说,医策会和医院间高来高去的套招,干扰和扭曲了该有的正常医疗运作,其代价却要由医疗人员来承担——评鉴期间反而容易出事,不是多少已証明了此种现象?

经验和熟练度,是专业品质得以维持和提升的另一个重要因素。在各专业不断在实务操作上被要求时,医疗却反其道而行。护理服务年限的不断缩短,呈现在临床上的结果是,医院不断的花费巨大经费、人力,在新进人员的培训上,而难以累积经验和熟练度。更糟糕的是,为因应快速流动所造成的人力短缺,跨科(领域)间的支援,时有所闻,且成为常态。一旦过多的跨科支援或不熟悉的科别,对管理者虽然方便,但,对病人和医疗人员就不能说是福了。

因为,除了一般性的处置外,各科含括的病人,其疾病种类和处理原则不同,而医院并不是工厂,医疗人员也不是单纯的作业员。医疗所面对的是不同的病人和各种不同的状况,只有经验和熟练度,才是确保医疗品质的重要指标。捨弃经验和熟练度的问题不谈,再多的SOP和高科技机器,相信也难以杜绝疏失的发生。

用「忙中有错」解释疏失,对医疗人员一点都不公平

近年来,大型医院的管理和医疗间产生不应发生的对立现象,已愈来愈明显。

医疗的主体是病人和医疗人员,管理的目的,本在于协助医疗人员顺利进行医疗工作,奈何,医院过份的营利取向和绩效挂帅,往往使管理扭曲和偏离了医疗的常轨。尤其,管理规则的设立,往往从行政方便的立场出发,而不是依循医疗的考量。

就拿此次台大的疏失事件来讲,我第一时间的反应是,台大加护病房护士应该是护理精英中的精英,连这样的精英都会发生疏失,一定是管理出现问题。相同形态的管线,若放在一起,在紧急中那个人不会插错?我并不反对加装什幺高科技的警示器等,不过,除了清楚标示外,将不同管线隔开或/及将不同管线的插头换成各不相容,不是早就可以降低失误了?

成大的例子则更离谱,护理人员竟然还要担心清洁人员的装桶疏失,所幸几件疏失案件,并未造成病人的实质伤害,但对医疗人员,尤其护理人员的热忱,实在有够打击了。

既然明知忙中易出错,医疗评鉴、医院经营者和管理阶层人员的首要职责,不是应该尽可能协助避免免或减少出错的机率?在医策会和医院间高来高去的套招中,医疗人员医疗空间的被不当扭曲和压缩,已日益严重。医疗人员,尤其护理人员,不但要忍受日增的外在杂事压缩正常的护理时数,不但要忍受病人或家属毫无道理的暴力(至今仍未能明确改善),一旦忙中出错,却要完全担负个人疏忽之责。

我无意替护理人员个人的疏失辩护,不过,将结构性所造成的疏失,透过空洞的说词,将责任完全往第一线的小护士一推,实在有失公允,也非医疗该有的常态。

用「忙中有错」解释疏失,对医疗人员一点都不公平

在写这篇文章时,看到某大医院要求护理人员列队欢迎病人和问安。就不难理解部分医院管理人员的心态是什幺了。病人生病就已经够焦虑、不安和不得已了。急切希望的是,早点看到医师和接受医、护人员的照顾。管理阶层不思配合和协助医师、护士儘可能达成病人这个愿望或目的,反而要护理人员花费时间去「欢迎」、「问安」,真不知道病人的感受是感激?还是觉得被讽刺了?

全民健保,是少数仍值得台湾骄傲的成就,这是无数医疗人员用血汗所换取而来。如果医策会的评鉴依旧曲高和寡,甚至脱离现实;如果医院依旧乐其营利取向和绩效挂帅不疲,将医院视为促销大卖场,那幺除了压缩医疗人员的实际病人照顾时数,助长医院的造假文化外,直接受害的,将是医疗的二个主体:病人和医护人员。

医疗人员受僱的比例愈来愈高(早已超过一半以上),医院大型化、连锁化、绩效化、营利化,也愈来愈明显,医疗人员在内、外夹击下,能够维持正常医疗原则的空间,已愈来愈小,愈来愈不容易。卫福部、医策会、医院的经营管理团队和社会,都必须要开始严肃的思考这个正在持续恶化的问题,千万不能让它真正成为未来的梦魇。

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